[ Zaloguj ]
 

Formularz nowego zlecenia  

 

Dane do faktury/przekazania wyników
Nazwisko/Nazwa zlecajacego
 
Miasto
 
Kod pocztowy
 
Ulica z numerem domu
 
NIP

Dane kontaktowe
Telefon
 
Adres e-mail
 


Zlecenie
Rodzaj zlecenia
v
 
Cel badania
v
Pobranie próbki przez Laboratorium
Miejsce pobrania (dokładny adres)
 
Parametr
Proponowany termin poboru próbki
v
 
Sugerowana data ukończenia badania
v
Stwierdzenie zgodności

Uwagi
Zgoda na podzlecanie
Zgoda na przekazanie informacji do Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Zgoda na przesłanie faktury drogą elektroniczną
   
 
Captcha image
Show another codePokaż następny kod
 
 
Złóż zlecenie